ENDOMETRIOZA

Endometrioza jest stosunkowo często występującym schorzeniem, mogącym dotyczyć nawet do 15% populacji kobiet w wieku rozrodczym (choć najnowsze doniesienia mówią nawet o 20%). Jej cechą charakterystyczną jest występowanie poza macicą utkania o typie błony śluzowej jamy macicy. Choroba ma poważne konsekwencje zdrowotne (wskutek zajęcia układów pokarmowego, moczowo-płciowego, nerwowego, czy pod postacią niepłodności dotykającej znacznego odsetka tych pacjentek) oraz społeczne (absencja w pracy, zaburzenia relacji interpersonalnych, obniżona płodność i jej konsekwencje  na tym polu).

Lokalizacja zmian

Zmiany chorobowe występować mogą zarówno w obrębie narządu rodnego (macica, szyjka macicy, pochwa, jajniki, jajowody, struktury otaczające, takie jak więzadła) jak i w jego dalszym otoczeniu, czyli w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, w przewodzie pokarmowym (zarówno w jelicie grubym jak i cienkim), czy też w układzie moczowym lub w obrębie struktur nerwowych miednicy (np. okolica nerwu kulszowego), często pod postacią endometriozy głęboko naciekającej – DE (deep endometriosis) – którą obserwuje się u nawet 51% pacjentek z endometriozą.

Zmiany endometrioidalne występować mogą w przewodzie pokarmowym, zależnie od źródeł, u 9,9% do nawet 22,7% pacjentek z endometriozą głęboką, a więc u 1,1% do 5,5% kobiet w wieku rozrodczym. Najczęściej, bo w ponad 60% przypadków, zmiany tego typu towarzyszą innym zmianom chorobowym w obrębie miednicy. W niemal 40% przypadków zajęcia jelita zmiany mają charakter wieloogniskowy, a jedynie w około 20% przypadków zmiany jelita o typie DE mają charakter izolowany i jednoogniskowy.

W obrębie układu moczowego zmiany endometrioidalne dotyczyć mogą moczowodów (najczęściej wskutek nacieku z zewnątrz, pochodzącego ze zmian głębokich więzadeł krzyżowo-macicznych) lub pęcherza moczowego (zmiany wtórne, będące następstwem nacieku wychodzącego z otrzewnej, bądź należące do rzadkości pierwotne, izolowane zmiany, często mylone z innymi schorzeniami pęcherza moczowego, obserwowane u 0,13% do 0,72% pacjentek z endometriozą). Osobnym zagadnieniem jest zwiększona częstość występowania zmian pęcherza u pacjentek po cięciu cesarskim. Jakkolwiek procentowo nie jest to duży odsetek chorych z endometriozą, to wskutek rosnącego odsetka cięć cesarskich tego typu zmiany widujemy coraz częściej.

W części przypadków endometriozy zarówno otrzewnowej jak i głębokiej obserwuje się zajęcie struktur nerwowych miednicy – takich jak pień nerwu podbrzusznego (najczęściej), nerw zasłonowy, nerw kulszowy lub tworzące go korzenie rdzeniowe, niekiedy nerw sromowy lub udowo-płciowy.

W rzadkich przypadkach obserwuje się zmiany o typie endometriozy w lokalizacjach odległych, takich jak mięśnie (np. mięsień naramienny), płuca (pod postacią guzków w miąższu płuc bądź zmian w opłucnej), przepona, oczodół…

Objawy

Naczelnym objawem choroby jest występowanie dolegliwości bólowych sprzężonych z cyklem miesiączkowym. Najczęściej są to: ból pojawiający się przed miesiączką, silne dolegliwości bólowe w czasie miesiączki, ból występujący podczas owulacji, przy wypróżnieniach, przy napełnieniu/przepełnieniu pęcherza moczowego, jak również ból przy współżyciu. Niepokojącym objawem jest również występowanie krwawień z odbytu w czasie miesiączki. Należy przy tym zaznaczyć, że konfiguracje dolegliwości mogą być przeróżne, dlatego należy zawsze przeprowadzić bardzo szczegółowy wywiad z pacjentką. Drugim kluczowym elementem diagnostyki jest szczegółowe badanie ginekologiczne, które w większości przypadków choroby pozwala sformułować jej podejrzenie. Kolejnym etapem jest przeprowadzenie odpowiednich badań obrazowych, przede wszystkim badania USG pod kątem endometriozy.

Jednym z objawów choroby może być również występowanie niepłodności – szacuje się, że nawet do 40%-50% przypadków niepłodności żeńskiej może mieć podłoże właśnie w tej chorobie.

Leczenie (a właściwie postępowanie)

Jest wyjątkowo trudne i uzależnione od przyczyn, dla których pacjentka poddaje się leczeniu (poprawa jakości życia, zniesienie dolegliwości bólowych, leczenie niepłodności, leczenie powikłań endometriozy, itd.). Wymaga każdorazowo ustalenia indywidualnego, wieloletniego planu działania.

Farmakoterapia

Nie istnieje lek dający możliwość wyleczenia choroby. Powszechnie zalecana i stosowana jest farmakoterapia. W ramach tego postępowanie najczęściej stosowana jest dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna (preferencyjnie zawierająca dienogest), gestageny w monoterapii (w tym m.in. dienogest), analogi LH-RH (tutaj do dyspozycji są podawane domięśniowo preparaty agonistów receptora GnRH, np. tryptorelina, a od pewnego czasu w handlu dostępny jest preparat zawierający relugolix, antagonistę receptora GnRH), w o wiele rzadszych przypadkach również inhibitory aromatazy i inne substancje. Pozwala na kontrolowanie lub zniesienie objawów bólowych, poprawia jakość życia, stabilizuje „status quo” choroby poprzez spowolnienie narastania zmian chorobowych, nie daje jednak możliwości „pozbycia” się choroby.

Chirurgia

Drugą metodą stosowaną w leczeniu tej choroby jest zaawansowana chirurgia laparoskopowa, przy czym należy pamiętać, że również ta metoda nie daje gwarancji wyleczenia, pozwala natomiast w wielu przypadkach na przywrócenie warunków anatomicznych w miednicy, usunięcie wszystkich widocznych zmian (takie powinno być założenie leczenia chirurgicznego), co w wielu przypadkach długotrwale poprawia jakość życia pacjentek, a w przypadku niepłodności związanej z endometriozą niejednokrotnie pozwala na uzyskanie upragnionej ciąży (czy to metodami naturalnymi, czy też z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu – ART).

W chirurgii laparoskopowej stosuje się różne rodzaje energii – koagulację monopolarną, bipolarną, noże harmoniczne, lasery, plazmę argonową. Temat wzbudza wiele emocji, należy jednak pamiętać, że to nie rodzaj zastosowanej energii determinuje powodzenie zabiegu, a przede wszystkim umiejętności i doświadczenie operatora. Niedoświadczony chirurg może dysponować doskonałym zapleczem technicznym i nie móc wykonać niektórych zabiegów, natomiast doświadczony operator może za pomocą prostych narzędzi przeprowadzić bardzo skomplikowane zabiegi. Z tego powodu należy pamiętać, że powodzenie leczenia operacyjnego uzależnione jest od trzech głównych czynników. Pierwszym są więc umiejętności i doświadczenie chirurga, drugim jakość stosowanego sprzętu i materiałów. Pozostaje trzeci czynnik, na który mamy ograniczony wpływ. Jest to szeroko rozumiany proces gojenia u konkretnej pacjentki. Przy porównywalnym przebiegu i zakresie operacji, jedna pacjentka szybko wróci do normalnego funkcjonowania, podczas gdy u innej wystąpić mogą nieoczekiwane powikłania, również poważne, wymagające wtórnej interwencji bądź długotrwałego leczenia. Na szczęście są to zdarzenia rzadkie.

Metody wspomagające

Nie można nie docenić znaczenia postępowania wspomagającego. Obejmuje ono stosowanie diety „przeciwzapalnej” (tzw. diety NOPR – dieta niskoprzetworzona oparta na produktach roślinnych), włączenie do postępowania fizjoterapii oraz psychoterapii. Działania te mają na celu poprawę jakości życia pacjentek chorych na endometriozę, choć nie dają niestety możliwości „cofnięcia” choroby…

Nawrót choroby

Nawrót choroby jest zawsze możliwy, i nie dysponujemy narzędziami pozwalającymi na wiarygodne przewidzenie, kiedy ów nawrót nastąpi. I znów, zależnie od indywidualnych predyspozycji, możemy mieć do czynienia z nawrotem w krótkim czasie po operacji (np. w ciągu roku), jednak obserwujemy również wieloletnie remisje bez konieczności ponownej interwencji operacyjnej.

Zabiegi operacyjne

Zabiegi operacyjne wykonywane są w jednym z warszawskich szpitali specjalistycznych, w trybie komercyjnym (na podstawie umowy zawartej przez Pacjentkę ze szpitalem, w którym wykonany zostanie zabieg). Jeśli chodzi o metodologię operacyjną (o co często Pacjentki pytają), zabiegi wykonywane są zarówno metodą laparoskopową z wizualizacją 3D, jak i z wykorzystaniem najnowocześniejszych technik, takich jak operacje w asyście robota.