Endometrioza - diagnostyka

Diagnostyka endometriozy (i przygotowanie do wizyty)

Wiedza na temat choroby jest coraz szersza, i nowoczesna medycyna dysponuje wieloma narzędziami przydatnymi w jej rozpoznawaniu. Mimo tego, diagnostyka endometriozy pozostaje tematem stosunkowo trudnym i nieoczywistym, z kilku powodów. Po pierwsze, nadal nie jest dokładnie znana pierwotna przyczyna powstawania zmian. Dysponujemy wieloma teoriami, ale żadna z nich nie tłumaczy wszystkich przypadków i postaci choroby. Po drugie, choroba jest polimorficzna, co oznacza, że może przyjmować wiele istotnie różniących się od siebie postaci. Po trzecie, objawy choroby również nie są jednolite, i tak naprawdę obowiązuje tylko jedna zasada w tym zakresie – brak zasad…

Postępowanie diagnostyczne w endometriozie nie ogranicza się do jednej metody lub badania, jest to proces wielopunktowy, wymagający z jednej strony doświadczenia ze strony lekarza, a z drugie – współpracy ze strony Pacjentki.

Proces ten można podzielić na kilka etapów:

– badanie podmiotowe – szczegółowy wywiad

– badanie przedmiotowe – badanie ginekologiczne

– badanie USG – uważane za i będące podstawowym narzędziem obrazowym

– badania dodatkowe / uzupełniające (dodatkowe badania obrazowe, niekiedy badania laboratoryjne)

Szczegółowy wywiad

Choć wydaje się elementem oczywistym, to dopiero zadanie właściwych pytań może naprowadzić nas na istotne podejrzenie endometriozy.

Poza ogólnymi danymi medycznymi (wzrost, waga, alergie, choroby przewlekłe, stosowane leki, przebyte operacje, stosowane używki, wywiad rodzinny, wywiad w kierunku zakrzepicy), ginekologicznymi (wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, przebyte ciąże, długość cyklu i czas krwawienia miesiączkowego, data ostatniej cytologii szyjki macicy, typ cytologii (klasyczna na szkiełko/cienkowarstwowa LBC), z typowaniem/bez typowania wirusów HPV, przebyte szczepienie przeciw HPV lub jego brak), wywiad koncentruje się przede wszystkim na głównym problemie, z jakim zgłasza się Pacjentka, a więc najczęściej albo na szeroko pojętym bólu, na problemach z zajściem w ciążę, albo na obu zagadnieniach łącznie.

Ból

Ból jest bardzo szerokim pojęciem, a w przypadku endometriozy występować może w zasadzie w dowolnym czasie cyklu miesiączkowego, najczęściej wykazując sprzężenie z fazami cyklu, choć nie zawsze. Najczęściej objaw ten obejmuje miednicę małą, nieco rzadziej okolice śródbrzusza i pachwin, a czasem nawet okolice prawego barku i łopatki (w przypadku zajęcia prawej kopuły przepony) – dlatego podczas rozmowy zadawane są szczegółowe pytania dotyczące poszczególnych faz cyklu i konkretnych dolegliwości występujących w określonych lokalizacjach.

Niepłodność

Nie jest tajemnicą, że endometrioza stanowi jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności. Można przyjąć, w oparciu o dane literaturowe oraz doświadczenia własne, że na 10 kobiet z niepłodnością, 4 lub 5 będzie miało endometriozę. Podczas rozmowy ważne jest zatem uzyskanie wszelkich informacji dotyczących tego obszaru, a więc: czas starań o ciążę, czy oznaczone zostało AMH (Anti-Muellerian Hormone, tzw. rezerwa jajnikowa), czy badane było nasienie, czy w ramach starań o ciążę stosowane były już metody rozrodu wspomaganego (ART), takie jak inseminacja (w przebiegu endometriozy raczej niezalecana), procedury zapłodnienia pozaustrojowego (IVF), z jakim efektem (liczba uzyskanych oocytów, zarodków, los oocytów/zarodków, liczba ewentualnie zabezpieczonych, czyli zamrożonych oocytów/zarodków)… Wszystkie te informacje służą optymalnemu zaplanowaniu dalszego postępowania, a czasem zabezpieczeniu płodności Pacjentki przed ewentualnymi działaniami zabiegowymi.

Badanie ginekologiczne

W teorii badanie ginekologiczne pod kątem diagnostyki endometriozy nie odbiega od normalnego badania zestawionego, jednak często wykonywane jest częściowo, z pominięciem elementów istotnych z punktu widzenia choroby.

Pierwszym elementem, poza palpacją brzucha (mogącą ujawnić występowanie dużych zmian guzowatych/torbielowatych), jest ocena we wziernikach. Nierzadko błędnie ogranicza się do tarczy części pochwowej szyjki macicy, bez dokładnej oceny sklepień pochwy, szczególnie tylnego, w którym stwierdzić można zmiany świadczące o rozległym nacieku przegrody odbytniczo-pochwowej (zdjęcie ilustracyjne poniżej). Dodatkową informacją jest ewentualne przesunięcia osi szyjki macicy względem osi ciała Pacjentki, co może wskazywać na istotne zmiany więzadeł krzyżowo-macicznych lub głównych.

Drugim elementem jest ocena ruchomości trzonu macicy oraz ocena „kompartmentów” miednicy:

– załamka pęcherzowo-macicznego i pęcherza moczowego (kompartment przedni)

– sklepień pochwy, więzadeł krzyżowo-macicznych i głównych, bocznej ściany miednicy (kompartmenty boczne)

– zatoki Douglasa, przegrody odbytniczo-pochwowej, zależnie od potrzeb również odbytnicy w badaniu per rectum (kompartment tylny)

Trzecim elementem może być ocena per rectum końcowego odcinka jelita grubego, przy występowaniu dolegliwości, takich jak krwawienia z odbytu i/lub przy stwierdzeniu w  badaniu zestawionym obecności guza w przegrodzie odbytniczo-pochwowej.

Badanie USG

Ultrasonografia (USG) jest metodą obrazową pierwszego rzutu. Stała się ona podstawowym narzędziem ze względu na coraz większe doświadczenie oraz na wysoki stopień zgodności z wynikami późniejszej oceny śródoperacyjnej, jak i z wynikami obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MR).

Na potrzeby kompleksowej oceny USG miednicy pod kątem endometriozy opracowany został schemat IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), obejmujący cztery kluczowe punkty oceny miednicy:

– rutynową ocenę macicy i przydatków (z oceną obecności zmian o charakterze adenomiozy oraz ewentualnej obecności torbieli endometrialnych)

Adenomioza – niejednorodny mięsień macicy, objaw „cieni wachlarzowych” i asymetria ścian macicy

– ocenę „miękkich markerów” choroby (tj. bolesności w określonych punktach oraz ruchomości jajników)

Obraz „całujących się jajników” za macicą (kissing ovaries), bez torbieli endometrialnych

– ocenę zatoki Douglasa w badaniu dynamicznym – objaw ślizgania („sliding sign”)

Dodatni „objaw ślizgania” (sliding sign)

– ocenę zmian DE (deep endometriosis) w przednim oraz tylnym kompartmencie.

Powyżej widoczny naciek sklepienia pochwy, przegrody odbytniczo-pochwowej oraz jelita grubego

Przy niejasnym obrazie USG zaleca się wykonanie kolejnego badania, tj. obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Przegląd literatury oraz przeprowadzone metaanalizy wskazują, że wiarygodność diagnostyczna przezpochwowego badania USG oraz MRI jest podobna w wykrywaniu zmian DE obejmujących odbytnicę, esicę, więzadła krzyżowo-maciczne oraz przegrodę odbytniczo-pochwową.

Jednym z dodatkowych elementów badania USG jest tzw. „sonowaginografia” – metoda polegająca na dodatkowym podaniu 20 ml żelu ultrasonograficznego do pochwy (za pomocą wąskiego cewnika) przed wprowadzeniem sondy USG. Jest to przydatna metoda obrazowania przede zmian naciekowych ścian pochwy, poprzez wytworzenie żelowej warstwy separującej sondę od wspomnianych zmian. Decyzja o tym, czy wykonać ten etap badania, jest indywidualna i zapada podczas wizyty, gdyż uzależniona jest od możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia oceny sklepień pochwy we wziernikach. Gdy taka ocena we wziernikach jest możliwa, zwykle nie ma konieczności dodatkowego podawania większej ilości żelu.

Przygotowanie do wizyty

Czy do wizyty trzeba się szczególnie przygotować? Najczęściej takiej konieczności nie ma, choć faktem jest, że ocenę jelita grubego w USG można istotnie poprawić stosując w dniu wizyty „garść” (czyli kilka) kapsułek powszechnie dostępnych bez recepty preparatów przeciw wzdęciom.

Często też pada pytanie – pęcherz moczowy pełny? pusty? Do oceny USG dobrze, by w pęcherzu była pewna ilość moczu – w tym celu można opróżnić pęcherz moczowy na około godzinę przed wizytą, a następnie wypić dużą szklankę wody – ok. 300 ml. Wówczas możemy mieć pewność, że pewna ilość moczu w pęcherzu się znajdzie, ale nie będzie on przepełniony (więc nie będzie to powodowało z jednej strony dyskomfortu u Pacjentki, i nie będzie utrudniało wizualizacji miednicy podczas USG).

U Pacjentek starających się o ciążę, lub mających sprecyzowane lub bliżej niesprecyzowane plany rozrodcze, warto oznaczyć AMH (wspomniany hormon anty-Muellerowski, tzw. rezerwę jajnikową) – wartość ta pomaga ukierunkować działania, gdy już będzie wiadomo, jaki jest stan miednicy pod względem endometriozy.