NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Niedoczynność tarczycy jest powszechną i często rozpoznawaną chorobą w ciąży (występuje u 2-3,5% kobiet ciężarnych). Jawna niedoczynność tarczycy (↑TSH, ↓fT4) występuje u 0,3-0,5% ciężarnych, natomiast subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy (↑TSH, prawidłowe fT4) u 2-3% ciężarnych.

Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy ma ogromny wpływ na prawidłowy przebieg ciąży oraz rozwój dziecka (rozwój mózgu płodu), także w okresie poporodowym (prawidłowy rozwój funkcji poznawczych). Z tego powodu tak bardzo istotne jest wczesne rozpoznawanie hipotyreozy (niedoboru hormonów tarczycy) u kobiet w wieku rozrodczym i na początku ciąży. W tym celu należy oznaczyć w surowicy krwi TSH i fT4, a przy potwierdzeniu hipotyreozy również stężenie przeciwciał anty-TPO (przeciwciała antyperoksydazowe), anty-Tg ( przeciwciała antytyreoglobulinowe), oraz anty-TRAb (przeciwciała przeciw receptorowi dla hormonu tyreotropowego), by wykryć chorobę Hashimoto.

Należy pamiętać, iż w ciąży mają zastosowanie INNE NORMY dla TSH, niż te podane na wyniku z laboratorium. Każdorazowo należy wyniki skonsultować z ginekologiem prowadzącym, by ocenił czy są one prawidłowe czy też nie. Przeważnie na wynikach z laboratorium podany zakres normy dla TSH wynosi mniej więcej: 0,350-4,940 µIU/ml, co oczywiście nie będzie normą dla kobiety ciężarnej. W ciąży zaleca się, aby stężenie TSH wynosiło poniżej 2,5 µIU/ml przez cały czas trwania ciąży (aktualizacja zaleceń – X Zjazd Endokrynologii Ginekologicznej, 12-13 marca 2021, Krynica Zdrój – konferencja on-line).

Jakie są przyczyny niedoczynności tarczycy?

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest niedobór jodu. Inne to: choroba Hashimoto (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy = przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), zapalenie tarczycy w przebiegu innych chorób (m.in. cukrzycy insulinozależnej, tocznia trzewnego układowego, pierwotnego zespołu Sjögrena i kłębuszkowego zapalenia nerek); stan po przebytej strumektomii (usunięciu tarczycy), po leczeniu radiojodem, brachyterapii nowotworów głowy i szyi, a także w wyniku niewłaściwego stosowania tyreostatyków w leczeniu nadczynności tarczycy. Choroba może rozwijać się również w następstwie chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN): guz nowotworowy, zapalenie przysadki/podwzgórza, lub po przebytym zabiegu neurochirurgicznym.

Niedoczynność tarczycy przed ciążą

Niedoczynność tarczycy istotnie zmniejsza płodność kobiet, zaburzając owulację, prowadząc do hiperprolaktynemii i obniżonego poziomu SHBG (białka transportującego hormony płciowe). Charakterystyczne u tych pacjentek są zaburzenia miesiączkowania pod postacią obfitych i przedłużających się miesiączek (menorrhagia) oraz rzadkich miesiączek (oligomenorrhoea).

Typowymi objawami niedoczynności tarczycy są m.in. osłabienie, senność, zaparcia, przyrost masy ciała, nietolerancja zimna, szorstkość skory.

U Pacjentek z rozpoznaną i leczoną niedoczynnością tarczycy, należy w okresie planowania ciąży tak zmodyfikować leczenie, by uzyskać TSH˂2,5 µIU/ml (wg najnowszych doniesień TSH z 2017 roku, w okresie przedkoncepcyjnym powinno wynosić nie więcej niż 1,2 µIU/ml), następnie w czasie ciąży należy stopniowo zwiększać dawki leków (w oparciu o wyniki hormonów tarczycy monitorowane co ok. 4-8 tygodni) zaczynając od 4-6 tyg. ciąży. Po porodzie stosuje się zwykle połowę dawki sprzed porodu lub wraca się do dawki sprzed ciąży.

Niedoczynność tarczycy w ciąży

W ciąży, począwszy od 5 tyg. ciąży, zwykle rośnie zapotrzebowanie na hormony tarczycy (w I połowie nawet do 50%).

W ciąży niedoczynność tarczycy przebiega zwykle skąpoobjawowo lub bezobjawowo. Większość wymienionych objawów może wynikać z samej ciąży (osłabienie, senność, zaparcia, przyrost masy ciała), a nietolerancja zimna czy szorstkość skóry są kompensowane przez wysokie stężenie estrogenów. Jeżeli we wczesnej ciąży występuje nadmierna retencja płynów (np. obrzęki, szybki przyrost masy ciała), bradykardia (częstość akcji serca ˂60 uderzeń na minutę, omdlenia, utraty przytomności), nietolerancja zimna czy obniżona ciepłota ciała, należy wykluczyć hipotyreozę.

Nieleczona lub niewłaściwie leczona niedoczynność tarczycy w ciąży (nieodpowiednio zmodyfikowane dawki, zmniejszone wchłanianie leków z powodu wymiotów ciężarnych, brak współpracy Pacjentki, niewłaściwa absorpcja leku z powodu przyjmowanych preparatów żelaza czy wapnia lub z nieznanych przyczyn) może powodować: poronienie samoistne, nadciśnienie ciążowe (w tym stan przedrzucawkowy z jego konsekwencjami), niedokrwistość oporną na leczenie, przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok poporodowy.

W przypadku rozpoznania u ciężarnej niedoczynności tarczycy należy podać leki w dawce pokrywającej przypuszczalne dobowe zapotrzebowanie, z pominięciem zasady stopniowego zwiększania dawki, by jak najszybciej wyrównać niedobór hormonów i uzyskać optymalne stężenie TSH. Następnie w czasie trwania ciąży modyfikuje się leczenie na podstawie oznaczeń hormonalnych (przeprowadzanych co ok. 4 tyg. do 20 tyg. ciąży, a następnie w 30 tyg. ciąży), aby utrzymać prawidłowe stężenie TSH i uniknąć przedawkowania (funkcja tarczycy może w pewnym momencie ulec poprawie wskutek przezłożyskowego transferu  tyroksyny płodowej). Po porodzie często odstawia się leczenie i dalsze decyzje odnośnie leczenia podejmuje się na podstawie wyników hormonalnych po ok. 6-8 tyg. od porodu.

Należy pamiętać, że „biochemiczna = rzekoma niedoczynność tarczycy” pojawiająca się w późniejszym czasie trwania ciąży  (↑TSH, ↓fT4, ↓T4, ↓fT3 i ↓T3) , może być częścią obrazu stanu przedrzucawkowego. Stężenie TSH jest skorelowane z ciężkością tego zaburzenia. Ważne jest odróżnienie tego stanu od prawdziwej niedoczynności tarczycy, ponieważ nie powinno się suplementować hormonów tarczycy w przypadku rzekomej niedoczynności tarczycy towarzyszącej stanowi przedrzucawkowemu. Ustąpienie zaburzeń funkcji tarczycy następuje samoistnie po porodzie.

Wpływ niedoczynności tarczycy u ciężarnej na płód

W wyniku matczynej niedoczynności tarczycy może dojść do porodu przedwczesnego, zaburzeń oddechowych u noworodka, niskiej masy urodzeniowej (zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego) i związanej z nimi zwiększonej chorobowości i śmiertelności okołoporodowej oraz upośledzenia rozwoju neurologicznego.  U 2% dzieci matek z chorobą Hashimoto rozwija się wrodzona przemijająca niedoczynność tarczycy (przechodzenie przeciwciał matczynych przez łożysko). Dzieci w późniejszym okresie prezentują gorszy rozwój psychomotoryczny i charakteryzują się niższym wskaźnikiem inteligencji.

Poporodowe zaburzenia funkcji tarczycy

Poporodowa dysfunkcja tarczycy może się rozwinąć niezależnie od stanu tarczycy przed porodem i może być przyczyną zaburzeń laktacji, zmian nastroju, depresji i zaburzeń miesiączkowania

BIBLIOGRAFIA

1. „Zaburzenia endokrynne a ciąża” pod redakcją prof. dr hab. med. Wojciecha Zgliczyńskiego, Zeszyt edukacyjny Medycyna po Dyplomie, Medical Tribune Polska Sp. z o.o., 2009, dodruk 2010r, s. 22-24
2. „Choroby internistyczne i inne zaburzenia zdrowotne w ciąży” redakcja naukowa wydania I polskiego Marzena Dębska i Romuald Dębski, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009, s. 87-88